طلب مساعدة - بالعربي إنسان

بيانات الحالة

اسم الحالة *

النوعذكرأنثى

العنوان بالتفصيل *

المحافظة *

الحالة الاجتماعية *

عدد الأبناء *

العمل *

رقم التليفون *

الدخل الأساسي (يرجى كتابة الدخل بالأرقام فى حالة وجود دخل) *

مصدر الدخل *

دخل إضافي( يرجى كتابة الدخل بالأرقام فى حالة وجود دخل ) *

مصدر الدخل الإضافى

إيجار( فى حالة وجود إيجاريرجى كتابة مبلغ الإيجار بالأرقام ) *

كهرباء( فى حالة وجود فاتورة يرجى كتابة مبلغ الفاتورة بالأرقام ) *

غاز( فى حالة وجود فاتورة يرجى كتابة مبلغ الفاتورة بالأرقام ) *

أقساط قروض( يرجى كتابة قيمة الاقساط بالأرقام ) *

علاج شهري( يرجى كتابة قيمة العلاجات الشهرية بالأرقام) *

أخري (تُذكر) *

نوع المساعدة المطلوبة *

( تقارير عن الحالة و على الاقل صورة البطاقة )تحميل الأوراق الخاصة بالحالة الصيغ المسموح بها jpg | pdf | jpeg | png | docx *

اسم طالب البحث *

التليفون

علاقته بالحالة *